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  改革使得医保、医疗机构和药械企业的三方关系正在发生改变。

  21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道 随着医疗、医保、医药“三医”联动改革不断深入,医保、医疗机构和企业的三方关系正在发生改变。

  8月12日,宁夏医保局发布《关于公开征求<宁夏回族自治区医疗机构药品医用耗材联盟议价采购工作实施方案(试行)>意见的公告》。方案提出,根据医保基金与企业直接结算试点评估情况,探索适时将联盟采购医保目录内的药品医用耗材纳入直接结算范围。

  8月10,厦门市医保局发布《关于落实厦门市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购工作方案的通知》。通知明确提出,为确保货款及时结算,将普耗集采中选产品货款纳入医保代付范围。

  此外,山东、陕西、贵州、天津、辽宁、河南等省份也纷纷开启试点,推动医保基金与企业直接结算。

  据悉,在传统结算模式下,医院与药械企业之间的结算周期相对较长。而由医保基金直接与企业结算,回款效率大幅提升,即可减轻企业资金周转压力,也有助于企业将更多的资金和精力投入到创新研发当中。

  此外,其也可以从结算环节减少企业与医疗机构之间可能牵扯的利益往来,推动从源头上解决回扣和虚开发票问题;另一方面,也有利于强化医保部门对医保基金的管控,降低基金被不合理使用的风险。

  对此,不少业内人士认为,推行医保基金与企业直接结算,这对医院或不是好事,可能意味着医院失去了结款权。因为新结算方式将使货款资金不再经过医院,或将导致其现金流更为紧张。

  不过,医疗战略咨询公司 Latitude Health(村夫日记)创始人赵衡在接受21世纪经济报道记者采访时指出,虽然会对医保、医疗机构和企业的三方关系产生一定影响,但不会很大。毕竟最终是医院决定使用什么品牌,多少量。不可能所有产品都直接结算。

  至于未来直接结算试点是否会全面推广,结算范围是否会覆盖医保目录外的药品医用耗材,赵衡认为,“未来还需要看具体试点的情况,现在还不好判断。”

  为何试点医保基金与企业直接结算?

  8月12日,宁夏医保局发布《关于公开征求<宁夏回族自治区医疗机构药品医用耗材联盟议价采购工作实施方案(试行)>意见的公告》,严格货款结算。

  其中指出,根据医保基金与企业直接结算试点评估情况,探索适时将联盟采购医保目录内的药品医用耗材纳入直接结算范围。对于医保目录外的药品医用耗材,医疗机构承担议价中选产品采购结算主体责任,按采购合同与企业及时结清货款,结清时间不得超过交货验收合格后次月底。

  此前8月10日,厦门市医保局也发布《关于落实厦门市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购工作方案的通知》,明确将按照国家、省组织药械集中带量采购和使用工作要求,开展普通医用耗材集中带量采购和使用。

  通知要求厦门市所有公立医疗机构组成普耗集采联盟,参与普耗集采工作。鼓励医保定点社会办医疗机构在进一步完善普耗进销存管理、确保普耗货款及时结算的基础上参与。值得关注的是,通知明确指出,为确保货款及时结算,将普耗集采中选产品货款纳入医保代付范围,医保部门负责在次月15日前,通过市医保经办机构向医药企业代付结算普耗集采相关产品货款。医保基金代付的产品货款从医疗机构医保结算款中予以扣除。

  6月10日,山东省医保局发文称,目前,德州等8市在221家医疗机构实现了对集采耗材的直接结算,货款结算周期由原来的平均8-12个月缩减至平均30天。

  此外,陕西、贵州、天津、辽宁、河南等此前也纷纷开启试点,推动医保基金与企业直接结算。

  尽管“医保与医药企业直接结算”这项政策近两年才开始被反复提及,但相关部门一直在致力于解决药企货款不能按时结算的问题;例如,根据2015年国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号),其中明确提出要改进药款结算方式。明确药款结算时限,强化合同约束。鼓励药品生产企业与医院直接结算药品货款,与配送企业结算配送费用,进一步减少中间环节。

  彼时国家希望推动“医院与药品生产企业直接结算”,而此时在努力推进“医保基金与药企直接结算”,其主要目的均是为了减少资金在药品流通环节,从而缩短生产企业回款周期。

  据了解,传统结算模式是医保经办机构每月将医疗费拨付给各定点医疗机构,医疗机构按照与医药企业的合同约定,定期将药款打给企业。值得注意的是,在此药品采购结算模式下,医院拖欠药企费用的问题就长期存在,上到大型三甲医院,下到基层医疗卫生机构,回款周期短则3个月,长则甚至要一年。

  有业内人士指出,在集采前,药械销售属于高毛利行业,即使医院回款较慢,企业也等得起;但目前因集采压缩了利润空间,企业现金周转压力更大,因此及时回款对企业很重要。

  目前,医保基金与企业直接结算的模式可以跳过医疗机构,由医保基金直接与医药企业结算药款,医疗机构只需要与医药企业、经办机构对账核实即可。这一结算模式不仅可以缓解回款速度慢问题,将这部分一直被医院占用着的企业资金解放出来,减轻企业资金周转压力,也有助于企业将更多的资金和精力投入到创新研发中。

  值得注意的是,推动支付方和供货方直接结算货款、缩短医药资金支付链条,一方面能够从结算环节减少医药企业与医疗机构之间可能牵扯的利益往来,推动从源头上解决回扣和虚开发票问题;另一方面,也有利于强化医保部门对医保基金的管控,降低基金被不合理使用的风险。

  随着国家药品集中带量采购制度化常态化,医保在医药服务市场的话语权逐渐增大,以及医保内部制度的不断优化完善,支付方与供货方直接结算的工作模式将被进一步探索和推广。

  对医院将有何影响?

  作为集采的采购主体,新结算方式会对医院等医疗机构有何影响?

  有业内人士指出,对医院而言,或并不是好事。2022年7月,国家卫健委公布了2020年度全国二级、三级公立医院绩效考核的工作意见。全国共2508家三级公立医院参加考核,医疗盈余率为-0.6%,43.5%的医院盈余为负,较2019年增加25.89个百分点;新结算方式将使货款资金不必再经过医院,其现金流可能会更紧张。

  为何医院资金压力这么大?据悉,公立医院的收入主要源自医疗服务收入和政府财政补贴。

  疫情之下,由于疫情防控需要,公立医院增加了费用支出;而在公立医院开支巨大的同时,业务量和收入急剧萎缩。根据我国卫生健康事业发展统计公报,2020年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达77.4亿人次,比上年减少9.8亿人次,同比下降了11.2% ;全国医疗卫生机构入院人数23013万人,比上年减少3583万人,同比下降了13.5%,年住院率为16.3%。

  值得关注的是,实际上,在疫情之外,公立医院负债有着更为复杂的因素。2016年,国家为了减轻百姓的就医负担,开展医药价格改革试点,实施药品零加成政策,打破“以药养医”的长期局面。

  在药品零加成之后,2017年国家发改委再发公告取消医用耗材加成。根据行业机构统计数据,2012年,公立医院药品收入占总收入的44.3%,医疗服务性收入占比25.6%。2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后,药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%,医院营业收入大幅下降。

  相关业内人士也指出,在药耗零加成,医院财务上有损失,按照国务院相关文件,公立医院的“损失”将由三个部分来“填补”,财政补贴10%,医院自行消化10%,另外的80%将由提高医疗服务价格来补偿。

  但其实,目前医疗服务价格调整尚未能完全弥补该损失。因此,在医疗服务价格调整短时无法足额到位的情况下,医疗机构不得不依靠药品和耗材的供应链来获得补偿;随着新结算方式的推进,医院的现金流或更为紧张。

  医保基金与企业直接结算对医疗机构的具体影响会有多大?对此,赵衡向21世纪经济报道记者指出,影响未必很大。这并不意味着医院就毫无作用,因为毕竟最终医院决定使用什么品牌,多少量。

  华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊也向媒体指出,现行交易结构下,市场交易主体是医疗机构和药品供应方,而不是医保基金管理部门和药品供应方;因此,如果医保局直接结算,应该是医疗机构委托医保局直接结算。

  对此,21世纪经济报道记者也注意到在上述厦门市医保局的通知中也明确提到是“医保代付”:为确保货款及时结算,将普耗集采中选产品货款纳入医保代付范围。

  陈昊建议,医保基金可以提前预付给医院、建立第三方结算中心,或者医保基金为直接结算建立一个专项基金池,关键是要清晰地界定医保基金的性质,包括使用性质、使用方式和使用管理。“并不能简单的把它理解为医保局去买药进行直销,然后医保局把药发给医院。”

  (作者:魏笑 编辑:徐旭)

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